ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG MÓNG TRÊN BỆNH NHÂN PHONG

ĐIỀU TRỊ  TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU THÀNH PHỐ  HỒ CHÍ MINH

NĂM 2011-2012

         Trương Lê Đạo*, Lê Ngọc Diệp** 

* HVCK II Da Liễu NK: 2010-2012, ĐHYD TP.HCM; Bệnh Viện Da Liễu Tp.HCM

** TS Bộ môn Da Liễu-ĐHYD TP.HCM

TÓM TẮT  

Mở đầu: Bệnh phong, do Mycobacterium leprae gây nên, ảnh hưởng chủ yếu đến da và thần kinh ngoại biên, nhưng cũng ảnh hưởng đến móng. Tại Việt Nam, phát hiện bệnh phong còn muộn, tỷ lệ tàn tật còn cao. Tổn thương móng trong bệnh phong thường bị bỏ qua, có thể là một dấu hiệu thêm giúp nghĩ đến bệnh, giúp đánh giá  những ảnh hưởng của bệnh phong lên thể chất, tâm lý và xã hội của bệnh nhân.

Mục tiêu: Xác định được đặc điểm tổn thương móng trên bệnh nhân phong điều trị tại Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh từ 8/2011 đến 4/2012.

Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả và phân tích 185 bệnh nhân phong đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh. 

Kết quả: Tỷ lệ tổn thương móng là 88,1%, ở bệnh nhân nhiều khuẩn (91,2%) cao hơn ở bệnh nhân ít khuẩn (75,7% ). Bệnh phong nhiều khuẩn có phổ tổn thương móng (29 loại) nhiều hơn bệnh nhân phong ít khuẩn (21 loại). Những bệnh nhân có tổn thương thần kinh ở bàn tay, bàn chân có 3,3 lần nguy cơ bị tổn thương móng hơn những bệnh nhân không tổn thương thần kinh. Có một số tổn thương móng giúp nghĩ đến bệnh phong.

Kết luận: Tổn thương móng trên bệnh nhân phong chiếm một tỷ lệ cao, có thể là một dấu hiệu thêm giúp nghĩ đến bệnh phong.

Từ khóa: bệnh phong, móng

ABSTRACT 

CHARACTERISTICS OF NAIL CHANGES IN LEPROSY PATIENTS

TREATED IN HCMC HOSPITAL OF DERMATOLOGY IN YEAR 2011-2012

                Truong Le Dao, Le Ngoc Diep

Background: Leprosy, a disease caused by Mycobacterium leprae, primarily affects the skin and nerves, but the nails are also involved in. In Vietnam, the detection of leprosy was late, leprosy patients had a high percentage of disability. Nail changes in leprosy are usually overlooked, maybe  signs of helping to think of the disease,  to evaluate the effects of leprosy on the physical, psychological and social patient.

Objectives: Identified characteristics of nail changes in leprosy patients treated at the HCMC Hospital of Dermatology from 8/2011 to 4/2012.

Method: Descriptive and analysis cross-sectional study of 185 leprosy patients treated at the HCMC Hospital of Dermatology.

Results: The proportion of nail changes was 88.1%, in multibacillary leprosy patients (91.2%) was higher in paucibacillary leprosy patients (75.7%). Multibacillary leprosy patients had a spectrum of nail changes  (29 types) more than paucibacillary leprosy patients (21 types). Patients with nerve damage in the hands, feet had 3.3 times the risk of nail changes than patients without peripheral neuropathy. There were a number of nail changes helping to think of leprosy.

Conclusion: Nail changes in leprosy patients accounted for a high proportion, might be a further sign helping to think of leprosy.

Keywords: leprosy, nail

MỞ ĐẦU

Bệnh phong là một bệnh nhiễm trùng mạn tính ảnh hưởng chủ yếu đến da, phần phụ da và hệ thần kinh ngoại biên(7) do Mycobacterium leprae gây nên. Bệnh phong không giống bất cứ một bệnh nhiễm trùng nào khác do bệnh phong gây tàn tật, mất sức lao động, giảm chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng đến đời sống tinh thần - kinh tế - xã hội của bệnh nhân. Thành kiến về bệnh phong còn nặng nề, bệnh nhân còn chịu nhiều đau khổ về thể chất lẫn tinh thần. Bệnh phong vẫn còn là một vấn đề sức khỏe quan trọng của Việt Nam, Châu Á, Châu Mỹ La tinh và Châu Phi. Tỷ lệ phát hiện các trường hợp mới giảm rất ít(8). Mặc dù có nhiều cải thiện bệnh trong 25 năm qua, các kiến thức về chẩn đoán, diễn tiến, điều trị và phòng bệnh phong vẫn tiếp tục phát triển. 

Móng là phần phụ da do keratin biệt hóa. Móng là một phần của đầu ngón, là công cụ linh hoạt nhất và một trong những cơ quan cảm giác quan trọng nhất của con người. Móng bảo vệ ngón, giúp nhặt các vật nhỏ và hoàn thiện cảm giác sờ tinh tế. Bệnh nhân đặc biệt quan tâm đến tổn thương móng vì chúng quan trọng về chức năng và thẩm mỹ. Thay đổi về màu sắc, kết cấu móng cung cấp những kết luận quan trọng về lâm sàng trong chẩn đoán một số bệnh. Trong bệnh phong có một số tổn thương móng như móng trắng, tăng đường cong móng, sống dọc móng, loạn dưỡng móng, ly móng, dấu hiệu lá cờ(6), móng hình thìa,… . Theo El Darouti và cs (2010) tổn thương  móng  ở bệnh nhân phong có tỷ lệ cao đến 86%(6), còn theo Premanshu Bhushan và cs (2011) có khi bệnh nhân phong đến khám do thay đổi móng như là mối quan tâm duy nhất, nhưng lại không quan tâm đến tổn thương da(5).  

Tại Việt Nam, phát hiện bệnh phong còn muộn, tỷ lệ tàn tật còn cao, có nhiều tỉnh tỷ lệ này cao tới trên 30 - 40% thậm chí 100% như ở Đắc Nông(4). Nhiều tỉnh đã được kiểm tra công nhận loại trừ bệnh phong (tỷ lệ lưu hành dưới 1/10.000 dân số), nhưng những bệnh nhân mới vẫn xuất hiện ở thành phố hoặc vùng đồng bằng do sự di dân từ nơi khác đến hoặc đi làm ăn nơi xa về(4).

Do đó, việc phát hiện bệnh phong kịp thời rất quan trọng. Tổn thương móng trong bệnh phong có thể là một dấu hiệu thêm giúp nghĩ đến bệnh(5), (6), giúp đánh giá  những ảnh hưởng của bệnh phong lên thể chất, tâm lý và xã hội của bệnh nhân(3). Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu và sự hiểu biết thấu đáo về tổn thương móng ở bệnh nhân phong ở nước ta còn hạn chế. Với mong muốn góp một phần nhỏ trong việc làm rõ vấn đề này, đề tài “Đặc điểm tổn thương móng trên bệnh nhân phong điều trị  tại Bệnh Viện Da Liễu Thành Phố  Hồ Chí Minh năm 2011-2012” được thực hiện. 

Mục tiêu tổng quát 

Xác định được đặc điểm tổn thương móng trên bệnh nhân phong điều trị tại Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh từ 8/2011 đến 4/2012.

Mục tiêu chuyên biệt 

Xác định được tỷ lệ của tổn thương móng.

Xác định được đặc điểm lâm sàng của tổn thương móng: phổ của các loại tổn thương  móng, các yếu tố nguy cơ cho tổn thương móng.

Xác định được một số tổn thương móng giúp nghĩ đến bệnh phong.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu 

Nghiên cứu cắt ngang, mô tả và phân tích.

Đối tượng nghiên cứu 

Dân số mục tiêu 

Bệnh nhân phong đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh.

Dân số chọn mẫu 

Bệnh nhân phong đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh thỏa tiêu chí đưa vào, đồng ý tham gia nghiên cứu từ 8/2011 đến 4/2012.

Cỡ mẫu 

Áp dụng công thức cỡ mẫu cho ước lượng một tỷ lệ dân số với độ chính xác tuyệt đối mong muốn:

n = Z2 1-α/2 *p*(1- p)/d2

Trong đó: 

Z 1-α/2  là phân vị của phân phối chuẩn bình thường tại 1-α/2.  Với mức tin cậy (1-α)  là 95% thì α = 0,05 và   Z1-α/2  = Z 0,975 = 1,96.

p là tỷ lệ dự kiến tổn thương  móng trên bệnh nhân phong: 86%(6)

d độ chính xác tuyệt đối mong muốn hay sai số biên 0,05

Do đó,  n= (1,96/0,05)2*0,86*(1-0,86) =  185 

Vậy cỡ mẫu cần cho nghiên cứu là 185 bệnh nhân phong (BNP).

Tiêu chí chọn mẫu 

Tiêu chí đưa vào nghiên cứu:

BNP đang quản lý, bao gồm: BNP mới phát hiện được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, mô học tổn thương da và phiến phết da; BNP đang đa hóa trị liệu; BNP đã hoàn thành đa hóa trị liệu, đang giám sát (3 năm đối với phong ít khuẩn PB, 5 năm đối với phong nhiều khuẩn MB); BNP ngưng giám sát, đang chăm sóc tàn tật, phẫu thuật phục hồi chức năng; đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chí loại khỏi nghiên cứu:

Biến dạng móng bẩm sinh; tổn thương móng do vi sinh vật, u móng, tai nạn, nhiễm độc; tổn thương móng do bệnh da và tóc khác; tổn thương móng do bệnh nội khoa; bệnh nhân đang sử dụng thuốc khác ngoài thuốc đa hóa trị liệu và corticosteroid.

Kỹ thuật chọn mẫu 

Chọn mẫu thuận lợi: toàn bộ bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí chọn bệnh, đồng ý tham gia nghiên cứu, trong thời gian nghiên cứu. Mỗi bệnh nhân chỉ được chọn một lần trong lần khám đầu tiên.

Phân tích dữ kiện

Xử lý theo phương pháp thống kê y học, thực hiện bằng phần mềm IBM SPSS phiên bản 19. 

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Hình 1

Hình 2

Hình 3

Hình 4

Hình 5

Hình 6

Hình 7

Hình 8

Hình 9

Hình 10

Hình 11

Hình 12

Hình 13

Hình 14

Tỷ lệ tổn thương móng 

Trong 185 BNP thỏa mãn tiêu chí nghiên cứu, có 163 BNP có tổn thương móng (TTM) tay chân (88,1%, 95% KTC 83,4% – 92,8%) (KTC: khoảng tin cậy) . Trong 185 BNP có 37 BNP nhóm ít khuẩn (PB), trong đó có 28 BNP có TTM; 148 BNP nhóm nhiều khuẩn (MB), trong đó có 135 BNPTTM, tỷ lệ tổn thương móng ở nhóm PB và MB như bảng 1.

Bảng 1: Tỷ lệ tổn thương móng ở nhóm PB và MB

Đặc điểm lâm sàng tổn thương móng 

Phổ các loại tổn thương móng chung 

Trong 185 BNP nghiên cứu có 163 BNP có tổn thương móng tay chân, với 1918 móng tổn thương, 29 loại tổn thương của  móng tay chân theo tỷ lệ giảm dần như sau (n; %): liềm móng lớn (361;18,8%), dày móng (255;13,3%),  móng hình vợt (191;10%), tăng đường cong móng (184; 9,6%), móng trắng lan tỏa (152; 7,9%), mất móng (135; 7%), móng Terry (95; 5%), loạn dưỡng móng (66; 3,4%), đường Beau (61; 3,2%), sống dọc (61; 3,2%), chấm trắng (39; 2%), dày móng loạn hình (38; 2%), móng sọc đen (37; 1,9%), rãnh ngang (37; 1,9%), móng hình thìa (30; 1,6%), ly móng (28; 1,5%), móng nhám (27; 1,4%), móng mỏ vẹt (20; 1%), nứt móng (17; 0,9%), đường Muehrcke (13; 0,7%), ngón dùi trống (13; 0,7%), móng thô (12; 0,6%), sọc trắng ngang (12; 0,6%), vây lưng móng (10; 0,5%), móng vỡ vụn (8; 0,4%), xuất huyết dưới móng (7; 0,4%), vết rỗ (4; 0,2%), móng trắng hoàn toàn (3; 0,2%), móng lột (2; 0,1%).

Phổ các loại tổn thương móng ở bệnh nhân PB 

Trong số 37 bệnh nhân PB, có 19 bệnh nhân có tổn thương móng tay, 24 bệnh nhân có tổn thương móng chân. 

Tổn thương móng tay theo tỷ lệ giảm dần như sau (n; %): liềm móng lớn (61; 45,5%), sọc trắng ngang (10; 7,5%), mất móng (10; 7,5%), móng trắng lan tỏa (10; 7,5%), sống dọc (9; 6,7%), tăng đường cong móng (8; 6%), móng Terry (8; 6%), chấm trắng (7; 5,2%), móng sọc đen (6; 4,5%); rãnh ngang, ly móng, dày móng loạn hình, móng hình vợt, móng mỏ vẹt chiếm tỷ lệ như nhau (1; 0,7%).

Tổn thương móng chân theo tỷ lệ giảm dần như sau (n; %): móng trắng lan tỏa (30; 21,7%), mất móng (22; 15,9%), móng hình vợt (19; 13,8%), dày móng (14;10,1%), liềm móng lớn (10; 7,2%), tăng đường cong móng và đường Beau chiếm tỷ lệ bằng nhau (9; 6,5%), sống dọc (8;5,8%), rãnh ngang (5; 3,6%), nứt móng (4; 2,9%), loạn dưỡng móng (3; 2,2%); móng sọc đen, ly móng, vết rỗ, móng nhám, xuất huyết dưới móng chiếm tỷ lệ bằng nhau (1; 0,7%).

Phổ các loại tổn thương móng ở bệnh nhân MB 

Trong số 148 bệnh nhân MB, có 106 bệnh nhân có tổn thương móng tay, 124 bệnh nhân tổn thương móng chân. 

Tổn thương móng tay theo tỷ lệ giảm dần như sau (n; %): liềm móng lớn (281; 34,4%), tăng đường cong móng (107; 13,1%), móng hình vợt (73; 8,9%), móng Terry (55; 6,7%), móng trắng lan tỏa (50; 6,1%), dày móng (37; 4,5%), mất móng (31; 3,8%), móng sọc đen (22; 2,7%), chấm trắng (21; 2,6%), sống dọc và ly móng đều bằng nhau (20; 2,4%); đường Beau, loạn dưỡng móng, dày móng loạn hình đều nhau (14; 1,7%); đường Muehrcke (11; 1,3%); rãnh ngang và ngón dùi trống bằng nhau (10; 1,2%); móng mỏ vẹt (5; 0,6%); xuất huyết dưới móng (4; 0,5%); vây lưng móng, móng trắng hoàn toàn, móng nhám bằng nhau (3; 0,4%); nứt móng, vết rỗ, sọc trắng ngang bằng nhau (2; 0,2%); móng hình thìa, móng vỡ vụn, móng lột bằng nhau (1; 0,1%).

Tổn thương móng chân theo tỷ lệ giảm dần như sau (n; %): dày móng (204; 24,6%), móng hình vợt (98; 11,8%, mất móng (72; 8,7%), móng trắng lan tỏa (62; 7,5%), tăng đường cong móng (60; 7,2%), loạn dưỡng móng (49; 5,9%), đường Beau (38; 4,6%), móng Terry (32; 3,9%), móng hình thìa (29; 3,5%), sống dọc (24; 2,9%), dày móng loạn hình và móng nhám đều bằng (23; 2,8%), rãnh ngang (21; 2,5%), móng mỏ vẹt (14; 1,7%), móng thô (12; 1,4%), chấm trắng và nứt móng đều bằng (11; 1,3%), liềm móng lớn (9; 1,1%); móng sọc đen (8; 1%); vây lưng móng (7; 0,8%), móng vỡ vụn (7; 0,8%), ly móng (6; 0,7%), ngón dùi trống (3; 0,4%), đường Muehrcke (2; 0,2%), xuất huyết dưới móng (2; 0,2%), vết rỗ (1; 0,1%), móng lột (1; 0,1%).

Các yếu tố nguy cơ cho tổn thương móng 

Đa hóa trị liệu và đường Beau 

Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa đa hóa trị liệu và đường Beau không có ý nghĩa thống kê p = 0,7 ( Fisher's Exact test).

Phân tích nguy cơ riêng lẻ 

Theo bảng 2: 

Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa tổn thương móng và số năm mắc bệnh phong trên 5 năm là 5,4 (95% KTC 2-14,5) có ý nghĩa thống kê (p<0,0001). Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa tổn thương móng và tổn thương thần kinh là 5 (95% KTC 1,9-13) có ý nghĩa thống kê (p<0,0001). Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa tổn thương móng và tàn tật là 4,4 (95% KTC 1,7-11,6) có ý nghĩa thống kê (p=0,001). Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa tổn thương móng và thời gian phát hiện bệnh phong trên 1 năm là 3,5 (95% KTC 1,3-9) có ý nghĩa thống kê (p=0,007). Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa tổn thương móng và nhóm bệnh phong MB là 3,3 (95% KTC 1,3-8,6) có ý nghĩa thống kê (p=0,019).

Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa tổn thương móng và giới tính nam là 2,7 (95% KTC 1,1-6,7) có ý nghĩa thống kê (p=0,027). 

Phân tích nguy cơ trong mô hình hồi qui logistic nhị phân 

Thực hiện hồi qui logistic trực tiếp để đánh giá ảnh hưởng của một số yếu tố có khả năng ảnh hưởng tổn thương móng. Mô hình chứa 4 biến độc lập (tổn thương thần kinh, thời gian phát hiện bệnh phong trên 1 năm, nhóm bệnh phong MB, giới tính nam) (bảng 3). Mô hình chứa tất cả yếu tố dự đoán có ý nghĩa thống kê, χ2 = 19,77 (df=4, n=185), p=0,001, chứng tỏ rằng mô hình có thể phân biệt giữa những bệnh nhân có và không có tổn thương móng. Mô hình có thể giải thích từ 10,1% (Cox và Snell R2) đến 19,6% (Nagelkerke R2 ) của các biến trong tổn thương móng, phân loại đúng 88,1% trường hợp. Như trong bảng 2 chỉ có biến tổn thương thần kinh có ý nghĩa thống kê trong mô hình và có tỷ số nguy cơ là 3,3. Điều này chứng tỏ rằng những bệnh nhân có tổn thương thần kinh có 3,3 lần nguy cơ (khả năng) bị tổn thương móng hơn những bệnh nhân không tổn thương thần kinh, khi khống chế các yếu tố nguy cơ khác trong mô hình. 

Bảng 2: Những kết hợp chưa điều chỉnh giữa các yếu tố nguy cơ và tổn thương móng

Bảng 3: Hồi qui logistic dự đoán khả năng tổn thương móng

Một số tổn thương móng giúp nghĩ đến bệnh phong

Mối liên hệ giữa từng loại tổn thương móng và vị trí ngón tay 

Thực hiện phép kiểm χ2 hoặc Fisher's Exact cho mối liên hệ giữa từng loại tổn thương móng trong số 29 loại tổn thương móng và vị trí ngón tay có kết quả sau:

Mối liên hệ giữa tổn thương liềm móng lớn với vị trí ở ngón tay có ý nghĩa thống kê (p<0,0001), độ mạnh của mối liên hệ trung bình (0,5> Cramer's V = 0,445 > 0,3).

Mối liên hệ giữa các loại tổn thương tăng đường cong móng, sống dọc, rãnh ngang, móng Terry, móng trắng lan tỏa, ngón dùi trống với vị trí ngón tay có ý nghĩa thống kê (p<0,05), độ mạnh vừa (0,3>Cramer's V>0,1).

Như vậy, các tổn thương  móng tay giúp nghĩ đến bệnh phong có độ mạnh giảm dần là: liềm móng lớn, tăng đường cong móng, sống dọc, rãnh ngang, móng Terry, móng trắng lan tỏa, ngón dùi trống.

Mối liên hệ giữa từng loại tổn thương móng và vị trí ngón chân 

Thực hiện phép kiểm χ2 hoặc Fisher's Exact cho mối liên hệ giữa từng loại tổn thương móng trong số 29 loại tổn thương móng và vị trí ngón chân có kết quả sau:

Mối liên hệ giữa tổn thương dày móng với vị trí ở ngón chân có ý nghĩa thống kê (p<0,0001), độ mạnh của mối liên hệ trung bình (0,5>Cramer's V = 0,360>0,3).

Mối liên hệ giữa các loại tổn thương mất móng, tăng đường cong móng, móng hình vợt, sống dọc, dày móng loạn hình, loạn dưỡng móng với vị trí ngón chân có ý nghĩa thống kê (p<0,05), độ mạnh vừa (0,3> Cramer's V > 0,1).

Như vậy, các tổn thương  móng chân giúp nghĩ đến bệnh phong có độ mạnh giảm dần là: dày móng, mất móng, tăng đường cong móng, móng hình vợt, sống dọc, dày móng loạn hình, loạn dưỡng móng.

BÀN LUẬN

Tỷ lệ tổn thương móng 

Có vài nghiên cứu về tỷ lệ tổn thương móng ở BNP. Nghiên cứu đầu tiên của Patki và Baran năm 1991 ở Ấn Độ, tìm thấy 64% tổn thương móng ở 357 BNP(12). Sau đó năm 2003, Kaur và cs xuất bản một nghiên cứu về 300 BNP ở Ấn Độ, báo cáo tỷ lệ tổn thương móng chung là 77,3%, nhóm PB là 56%, nhóm MB là 87,3%, ở cư dân bị bệnh phong trong thời gian dài là 96%(10). Vào năm 2010 tại Thổ Nhĩ Kỳ, El Darouti và cs tìm thấy tổn thương móng là 86% trong số 115 BNP, như nhau ở cả hai nhóm phong PB và MB(6).

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tổn thương móng chung là 88,1%, ở nhóm PB là 75,7%, ở nhóm MB là 91,2%. Tỷ lệ tổn thương móng ở nhóm MB nhiều hơn PB tương tự kết quả của Kaur và cs, nhưng tỷ lệ cao hơn do trong mẫu nghiên cứu này số BNP chăm sóc tàn tật chiếm 51,4% (95 BNP), số BNP này có thời gian mắc bệnh phong dài. 

Tổn thương móng trong bệnh phong do nhiều yếu tố(3). Có thể do bệnh lý thần kinh ngoại biên đầu chi như mất cảm giác, rối loạn thần kinh tự trị làm giảm tiết mồ hôi, giảm tiết tuyến bã; chấn thương thứ phát lập lại do mất phản xạ bảo vệ bàn tay, bàn chân khi tiếp xúc vật nóng, chấn thương cơ học; viêm xương, loét thứ phát; suy giảm mạch máu(1), (10), (12). Tỷ lệ tổn thương móng trong nhóm MB cao hơn nhóm PB do có vai trò đóng góp của bệnh lý thần kinh ngoại biên lan rộng, biến dạng chi nghiêm trọng hơn, u hạt phong xâm lấn vào đốt ngón cuối, phản ứng hồng ban nút phong (ENL) tái phát gây nên viêm nội mạc động mạch miễn dịch.

Đặc điểm lâm sàng tổn thương móng 

Phổ các tổn thương móng 

Trong nghiên cứu này, trên 185 BNP, có 29 loại tổn thương móng: liềm móng lớn, tăng đường cong móng, móng hình vợt, móng Terry, móng trắng lan tỏa, dày móng, mất móng, chấm trắng, sống dọc, ly móng, đường Beau, loạn dưỡng móng, dày móng loạn hình, đường Muehrcke, rãnh ngang,  ngón dùi trống, móng mỏ vẹt, xuất huyết dưới móng, vây lưng móng, móng trắng hoàn toàn, móng nhám, nứt móng, vết rỗ, sọc trắng ngang, móng hình thìa, móng vỡ vụn, móng lột, móng thô, móng sọc đen.

Trong nghiên cứu của El Darouti và cs (2010), trên 115 BNP, có 6 loại tổn thương móng: móng trắng lan tỏa, tăng đường cong móng, sống dọc, dấu hiệu lá cờ, loạn dưỡng móng, móng hình thìa(6).

Trong nghiên cứu của Kaur và cs (2003), trên 300 BNP, có 23 loại tổn thương móng: tăng sừng dưới móng,  móng dày khu trú, sống dọc, mất móng, móng sọc đen, móng sơ sinh, móng dày, ly móng, đường Beau, móng mỏng,  tăng đường cong móng, móng tái nhợt, nấm móng, móng phẳng, dày móng loạn hình, ngắn đốt cuối, móng tách dọc, móng màu nâu đỏ, móng giòn, mộng thịt móng, chín mé mạn tính, móng vị trí bất thường, mất móng trung tâm có móng phụ(10).

Như vậy, phổ các loại tổn thương móng trong nghiên cứu này khá tương đồng với nghiên cứu của  El Darouti và Kaur cộng lại, nhưng trong nghiên cứu này và của El Darouti đã loại trừ ra khỏi mẫu nghiên cứu các tổn thương móng đang nhiễm trùng và nhiễm nấm. Có thể do chủng Mycobacterium leprae tại Việt Nam có những đặc trưng riêng về tổn thương móng[41].

Phổ các tổn thương móng ở BNP PB và MB

Trong nghiên cứu này, phổ các tổn thương móng ở BNP PB là 21 ít hơn ở BNP MB là 29. Trong nghiên cứu của Kaur phổ các tổn thương móng ở BNP PB là 13 ít hơn ở BNP MB là 23(10).  Điều này phù hợp theo bàn luận ở phần tỷ lệ TTM và phần phổ các TTM ở trên.

Trong bệnh phong có 70% tổn thương  da mất cảm giác ở bệnh nhân phong PB, còn 30% tổn thương da không mất cảm giác ở bệnh nhân phong MB. Có 8 loại tổn thương móng chỉ có ở bệnh nhân MB: đường Muehrcke, ngón dùi trống, vây lưng móng, móng trắng hoàn toàn, móng hình thìa, móng vỡ vụn, móng lột, móng thô. Đây là các tổn thương móng giúp nghĩ đến bệnh nhân phong MB. 

Các yếu tố nguy cơ cho tổn thương móng riêng lẻ

Số năm mắc bệnh phong trên 5 năm

Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa tổn thương móng và số năm mắc bệnh phong trên 5 năm là 5,4 (95% KTC 2-14,5) có ý nghĩa thống kê (p<0,0001). Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương móng tăng rõ ở BNP mắc bệnh phong trên 5 năm, do thay đổi dinh dưỡng thứ phát sau mất cảm giác và tuần hoàn suy giảm(10).

Tổn thương thần kinh

Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa tổn thương móng và tổn thương thần kinh là 5 (95% KTC 1,9-13) có ý nghĩa thống kê (p<0,0001). Tổn thương thần kinh gây mất cảm giác, tổn thương vận động và dinh dưỡng thứ phát tạo điều kiện thuận lợi cho tổn thương móng.

Tàn tật

Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa tổn thương móng và  tàn tật là 4,4 (95% KTC 1,7-11,6) có ý nghĩa thống kê (p=0,001). Tàn tật do tổn thương thần kinh và các tổn thương thứ phát là yếu tố quan trọng cho xuất hiện tổn thương móng.

Thời gian phát hiện bệnh phong trên 1 năm

Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa tổn thương móng và  thời gian phát hiện bệnh phong trên 1 năm là 3,5 (95% KTC 1,3-9) có ý nghĩa thống kê (p=0,007). Theo chương trình chống phong Quốc gia, phát hiện bệnh phong trên 1 năm là phát hiện muộn. Tạo điều kiện cho xuất hiện viêm và tổn thương thần kinh ngoại biên.

Bệnh nhân MB 

Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa tổn thương móng và nhóm bệnh phong MB là 3,3 (95% KTC 1,3-8,6) có ý nghĩa thống kê (p=0,019). Bệnh nhân MB dễ xuất hiện phản ứng phong ENL gây viêm mạch, viêm thần kinh ngoại biên đầu chi, u hạt phong xâm lấn vào đốt ngón cuối là những yếu tố thuận lợi cho tổn thương móng.

Giới tính nam 

Tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa tổn thương móng và giới tính nam là 2,7 (95% KTC 1,1-6,7) có ý nghĩa thống kê (p=0,027). Tương đồng bệnh phong phân bố theo giới tính nam 70,3%, nữ 29,7%, tổn thương móng ở nam 91,5%, nữ 80%.

Các yếu tố nguy cơ kết hợp cho tổn thương móng  

Các điều kiện để sử dụng hồi qui logistic nhị phân là cỡ mẫu đủ lớn, các biến dự đoán (nguy cơ) liên quan nhiều với biến phụ thuộc (biến kết quả), nhưng các biến dự đoán không liên quan nhiều với nhau.

Trong phân tích nguy cơ riêng lẻ, các biến có tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp với tổn thương móng cao và có ý nghĩa thống kê là: số năm mắc bệnh phong trên 5 năm, tổn thương thần kinh, tàn tật, thời gian phát hiện bệnh phong trên 1 năm, bệnh nhân MB, giới tính nam.

Trong các biến: số năm mắc bệnh phong trên 5 năm, tổn thương thần kinh, tàn tật, thì biến tổn thương thần kinh là biến nguy cơ chính của hai biến còn lại. Do đó, chọn biến tổn thương thần kinh đưa vào mô hình hồi qui. 

Trong mô hình hồi qui logistic nhị phân, chỉ có biến tổn thương thần kinh là có ý nghĩa thống kê (Bảng 3). Còn các biến thời gian phát hiện trên 1 năm, BNP MB, giới tính nam không có ý nghĩa thống kê. Do hồi qui logistic nhị phân đã loại bỏ các yếu tố gây nhiễu khi tính tác động của các yếu tố nguy cơ như là tỷ số nguy cơ độc lập gọi là tỷ số nguy cơ đã điều chỉnh.

Căn nguyên của tổn thương móng thường do nhiều yếu tố. Bệnh lý thần kinh ngoại biên, chèn ép mạch do co rút mô mềm thứ phát sau tổn thương thần kinh ngoại biên, rụt xương, tổn thương thứ phát do chấn thương vì mất phản xạ bảo vệ bàn tay, bàn chân, nhiễm trùng thứ phát sau chấn thương là một số nguyên nhân của tổn thương móng trong bệnh phong. Do đó, mô hình có thể giải thích từ 10,1% - đến 19,6% của các biến trong tổn thương móng, phân loại đúng 88,1% trường hợp.

Một số tổn thương móng giúp nghĩ đến bệnh phong 

Kiểu gen của 475 chủng Mycobacterium leprae từ sáu quốc gia khác nhau đã được hoàn thành. Mỗi chủng của căn bệnh này sẽ biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng chung gọi là "bệnh phong", nhưng mỗi chủng có những đặc trưng riêng về phân bố tuổi tác và giới tính...(9). Do đó, biểu hiện của tổn thương móng ở BNP trong mẫu nghiên cứu này có thể có đặc tính riêng khác với các nước khác.

Liềm móng lớn 

Một trong những dấu hiệu sớm của bệnh phong là liềm móng lớn rõ ràng(2). Theo nghiên cứu này, liềm móng lớn ở móng tay ủng hộ cho quan điểm này. 

Tăng đường cong móng 

Trong nghiên cứu của Daroui và cs (2010) tăng đường cong móng chiếm đến 57% BNP PB và 38% BNP MB(6), trong khi trong nghiên cứu của Kaur và cs (2003) chỉ chiếm 6,8% ở móng tay và 2% ở móng chân bệnh nhân MB(10). Tỷ lệ tăng đường cong móng trong nghiên cứu này có ở BNP PB và MB, nhưng tỷ lệ thấp hơn của Daroui và cs.

Tăng đường cong móng trong BNP có thể do thay đổi mạch ngoại biên, cũng gặp trong những bệnh khác như bệnh gan và tim mạch(15).

Ngón dùi trống 

Trong nghiên cứu này, ngón dùi trống riêng lẽ và một bên.

Ngón dùi trống do sưng mô mềm đốt cuối ngón tay làm thay đổi góc giữa nền móng và ngón. Bệnh xương khớp phì đại cũng thường kết hợp với ngón tay dùi trống. Trong bệnh bướu giáp Basedow, ngón tay dùi trống do sự dày của mô mềm bàn tay, bàn chân và tạo thành xương mới quanh xương bàn tay, bàn chân nhiều hơn ở xương dài.

Ngón dùi trống mắc phải có thể do bệnh phổi, tim mạch, dạ dày ruột, chuyển hóa (bệnh bướu giáp Basedow). 

Giả ngón dùi trống có thể do ngắn của móng tay đi kèm với ly xương đốt cuối.

Ngón dùi trống một bên hoặc một ngón thường do bất thường mạch như là phình động mạch chi liên quan. Ngón dùi trống một bên cũng có thể do tổn thương thần kinh(13). 

Trong nghiên cứu này, ngón dùi trống gặp ở một ngón và một bên nên nguyên nhân có thể là rụt xương đốt cuối kết hợp với viêm mạch máu nhỏ trong ENL.

Sống dọc 

Sống dọc do chấn thương trong thời gian ngắn. Chấn thương đột ngột tạo nên sẹo, làm thiếu hụt trong tăng trưởng móng.

Rãnh ngang 

Rãnh ngang thường nổi rõ giữa phiến móng. Móng ngón tay cái phản ánh thông tin 6 tháng trước đó, trong khi móng ngón chân cái phản ánh tình trạng bệnh lên đến 2 năm(11). Bề rộng và độ sâu của rãnh cho thấy thời gian tác động lên móng và mức độ tổn thương mầm móng tương ứng. Độ nghiêng của rãnh phản ánh tỷ lệ khởi phát rối loạn. Trong trường hợp nhẹ rãnh có độ dốc tối thiểu. Trong trường hợp nặng ức chế mầm móng 1-2 tuần, tạo nên sự tách ngang gọi là “móng lột tiềm tàng”, về sau móng tách ra.

Đường Beau do thuốc thường ảnh hưởng 20 móng, xuất hiện vài tuần đến vài tháng sau điều trị. Đường Beau có thể có nhiều đường xuất hiện cùng với những chu kỳ điều trị gặp lại. Trong nghiên cứu này, tỷ số nguy cơ cho sự kết hợp giữa đa hóa trị liệu và đường Beau không có ý nghĩa thống kê p = 0,7.

Móng Terry 

Trong nghiên cứu này, BNP có móng Terry không có bất thường về chức năng gan, gặp ở móng tay BNP PB (6%) và MB (6,7%) có ý nghĩa thống kê.

Năm 1986, Singh và cs báo cáo trường hợp móng Terry đầu tiên ở một BNP thể phong củ, 40 tuổi(14). Móng Terry gặp ở 82% bệnh nhân xơ gan, nhưng cũng gặp ở người bình thường(16).

Móng trắng lan tỏa 

Trong nghiên cứu này, móng trắng lan tỏa hai bên và đối xứng.

Móng trắng biểu kiến là móng có màu trắng do thay đổi màu giường móng, biến mất khi ép móng(18). Móng trắng lan tỏa hay móng trắng thực sự đã có báo cáo liên quan với bệnh phong(1). 

Trong nghiên cứu này móng trắng lan tỏa ở vị trí móng tay có ý nghĩa thống kê, độ mạnh vừa.

Dày móng  

Dày móng do chấn thương lặp đi lặp lại và chủ yếu ảnh hưởng đến bệnh nhân có chân bất thường hoặc tập luyện thể thao. Tình trạng này phổ biến ở tật quẹo ngón chân cái ra ngoài một hoặc hai bên. Phiến móng dày, màu vàng hoặc màu xám, ngắn, và tách rời khỏi giường móng. Giảm đáng kể tỷ lệ tăng trưởng móng(16).

Ở bệnh nhân phong, dày móng thường nằm trong bệnh cảnh loạn dưỡng móng(10), (12).

Trong nghiên cứu này, dày móng liên quan với vị trí móng chân có ý nghĩa thống kê, độ mạnh trung bình.

Mất móng  

Mất móng một phần hay toàn bộ, các nguyên nhân mắc phải do chấn thương, bệnh bóng nước, loạn dưỡng móng vô căn, viêm da đầu chi dạng vảy nến, thiếu máu cục bộ(16).

Ở BNP do chấn thương ở bàn chân, bàn tay mất cảm giác và do thiếu máu cục bộ do liệt thần kinh chi phối đầu chi làm da, gân, dây chằng khớp co rút chèn vào mạch máu nuôi dưỡng ngón. Ngoài ra, ở các bàn tay, bàn chân bị rụt xương đốt cuối ngón cũng làm mất móng.

Trong nghiên cứu này, mất móng ở vị trí ngón chân có ý nghĩa thống kê, độ mạnh vừa.

Móng hình vợt 

Chiều rộng phiến móng dài hơn chiều dài làm móng rộng bất thường. Tình trạng này thường giới hạn ở ngón tay cái. Móng rộng do xương đốt xa bị ngắn(16). 

Trong nghiên cứu này, ở BNP móng hình vợt liên quan với vị trí ngón chân có ý nghĩa thống kê, độ mạnh vừa.

Dày móng loạn hình 

Tăng trưởng của móng không đối xứng, phần giữa mầm móng mọc nhanh hơn phần bên. Móng dày, màu vàng đến nâu, có dạng vỏ sò. Móng rất cứng và khó cắt làm cho móng giống như sừng rất dài. Thường gặp ở ngón cái người già chăm sóc chân kém và có bất thường về chân. Có thể kết hợp với suy mạch ngoại biên(3), (16).

Trong một nghiên cứu 20 BNP đã điều trị ở Nhật Bản(17), tổn thương móng thường gặp nhất là dày móng loạn hình.

Trong nghiên cứu này, liên quan với vị trí móng chân có ý nghĩa thống kê, độ mạnh vừa.  

Loạn dưỡng móng 

Phiến móng khô, mất bóng, dày, màu hơi nâu(6). Trong nghiên cứu này, loạn dưỡng móng chiếm tỷ lệ 10,3% (19/185), hơi thấp so với tỷ lệ 13% trong nghiên cứu của Daruoti và cs (2010)(6).

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu cắt ngang, mô tả và phân tích 185 BNP điều trị tại Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh từ 8/2011 đến 4/2012, chúng tôi rút ra những kết luận sau:

Tỷ lệ tổn thương móng 

Tỷ lệ tổn thương móng ở BNP là 88,1% (95%KTC 83,4% – 92,8%).

Tỷ lệ tổn thương móng ở BNP MB 91,2% (95%KTC 86,7% - 95,8% ).

Tỷ lệ tổn thương móng ở BNP PB 75,7% (95%KTC 61,9% - 89,5% ).

Đặc điểm lâm sàng tổn thương móng

Phổ các tổn thương móng có 29 loại, theo thứ tự giảm dần: liềm móng lớn (18,8%), dày móng (13,3%), móng hình vợt (10%), tăng đường cong móng (9,6%), móng trắng lan tỏa (7,9%), mất móng (7%), móng Terry (5%), loạn dưỡng móng (3,4%), đường Beau (3,2%), sống dọc (3,2%), chấm trắng (2%), dày móng loạn hình (2%), móng sọc đen (1,9%), rãnh ngang (1,9%), móng hình thìa (1,6%), ly móng (1,5%), móng nhám (1,4%), móng mỏ vẹt (1%), nứt móng (0,9%), đường Muehrcke (0,7%), ngón dùi trống (0,7%), móng thô (0,6%), sọc trắng ngang (0,6%), vây lưng móng (0,5%), móng vỡ vụn (0,4%), xuất huyết dưới móng (0,4%), vết rỗ (0,2%), móng trắng hoàn toàn (0,2%), móng lột (0,1%).

Bệnh phong nhiều khuẩn có phổ tổn thương móng (29 loại) nhiều hơn bệnh nhân phong ít khuẩn (21 loại).

Những bệnh nhân có tổn thương thần kinh ở bàn tay, bàn chân có 3,3 lần nguy cơ bị tổn thương móng hơn những bệnh nhân không tổn thương thần kinh. 

Các tổn  thương  móng giúp nghĩ đến bệnh phong

Ở móng tay: liềm móng lớn hai bên và đối xứng, tăng đường cong móng, sống dọc, rãnh ngang, móng Terry, móng trắng lan tỏa hai bên và đối xứng, ngón dùi trống riêng lẻ, một bên.

Ở móng chân: dày móng, mất móng, tăng đường cong móng, móng hình vợt hai bên đối xứng, sống dọc, dày móng loạn hình, loạn dưỡng móng.

Các tổn thương móng giúp nghĩ đến bệnh nhân phong nhiều khuẩn: đường Muehrcke, ngón dùi trống, vây lưng móng, móng trắng hoàn toàn, móng hình thìa, móng vỡ vụn, móng lột, móng thô. 

KIẾN NGHỊ

Qua nghiên cứu này, chúng tôi xin đưa ra một số kiến nghị như sau:

Trong khám bệnh thường qui của bác sĩ chuyên khoa Da liễu, khám móng là một thành phần quan trọng của khám thực thể không thể thiếu. 

Khi phát hiện các tổn thương móng thường gặp trong bệnh phong như: ở bàn tay - liềm móng lớn hai bên và đối xứng, tăng đường cong móng, sống dọc, rãnh ngang, móng Terry, móng trắng lan tỏa hai bên và đối xứng, ngón dùi trống riêng lẻ và một bên; ở bàn chân - dày móng, mất móng, tăng đường cong móng, móng hình vợt hai bên đối xứng, sống dọc, dày móng loạn hình, loạn dưỡng móng cần khám thêm tổn thương  da và thần kinh để chẩn đoán bệnh phong.

Khi gặp các tổn thương móng: đường Muehrcke, ngón dùi trống, vây lưng móng, móng trắng hoàn toàn, móng hình thìa, móng vỡ vụn, móng lột, móng thô cần tìm thêm các dấu hiệu của bệnh nhân phong nhiều khuẩn như rụng lông mày, lông mi, thâm nhiễm dái tai, tổn thương da dạng thâm nhiễm miên man lan tỏa (thường khó phát hiện nếu không để ý) và làm phết rạch da để chẩn đoán bệnh nhân phong nhiều khuẩn.

Cần duy trì thường xuyên công tác tuyên truyền về bệnh phong, giúp phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh phong, hạn chế các di chứng về thần kinh gây tàn tật cho bệnh nhân, trong đó có tổn thương móng.

Để nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân phong, ngoài giáo dục cho BNP biết cách chăm sóc bàn tay, bàn chân mất cảm giác, cần giáo dục thêm cho BNP biết chăm sóc móng tay, móng chân: bôi chất giữ ẩm vào móng, làm công việc ẩm ướt mang găng tay chống thấm, làm công việc khô mang găng tay vải, hạn chế tiếp xúc chất kích thích, tránh chấn thương, giữ móng ngắn. 

Tùy loại tổn thương móng có thể giới thiệu bệnh nhân đi phẫu thuật.

Cần mở rộng nghiên cứu ra các quận huyện tại Thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh thành để có mẫu nghiên cứu đại diện tốt hơn; nhất là tập trung vào đối tượng bệnh nhân phong mới phát hiện để có được dấu hiệu tổn thương móng giúp nghĩ đến bệnh phong thuyết phục hơn;  thiết kế nghiên cứu đoàn hệ hay bệnh chứng để xác định quan hệ căn nguyên của tổn thương móng trong bệnh phong. Đó cũng là hướng nghiên cứu trong tương lai của chúng tôi.